fbpx

Ból neuropatyczny, nerwoból

with 2 komentarze

Ból neuropatyczny zwany nerwobólem wiąże się z uszkodzeniem układu nerwowego i jest niezwykle uciążliwy. Leczenie go wymaga zastosowania specjalnego leczenia. Jeśli cierpisz z powodu nerwobólu, lub podejrzewasz, że występuje u Ciebie ból neuropatyczny koniecznie czytaj dalej!

Co to jest neuropatia

Neuropatia to schorzenie związane z uszkodzeniem nerwów łączących mózgowie i rdzeń kręgowy z narządami człowieka. Odpowiadają one za sterowanie naszym organizmem i pozwalają nam odbierać bodźce z otoczenia. W związku z tym ich uszkodzenie ma niebagatelne znaczenie.

Polineuropatia to uszkodzenie wielu nerwów. Objawy występują zazwyczaj po obu stronach ciała symetrycznie.

Przyczyny neuropatii

Neuropatie mają różne przyczyny np.

  • poczynając od chorób o podłożu genetycznym,
  • poprzez zaburzenia metaboliczne np. cukrzycę
  • neuropatie zapalne
  • kończąc na nowotworach złośliwych (mogą pojawić się również po chemioterapii).

Neuropatie zapalne dzielimy:

  • Po pierwsze na te wywołane infekcją np.
    • w przebiegu półpaśca,
    • infekcji HIV,
    • błonicy,
    • trądu,
    • Borrelia burgdorferi powodującą boreliozę.
  • Po drugie te związane z chorobami immunologicznymi (kiedy własny układ odpornościowy prowadzi do uszkodzenia nerwów) np.
    • w przebiegu zespołu Guillaina i Barrego ( ostra zapalna demielinizacyjna polineuropatia),
    • przewlekłej demielinizacyjnej polineuropatii,
    • guzkowego zapalenia naczyń,
    • tocznia układowego.

Rozpoznanie neuropatii

Aby potwierdzić neuropatię wykonuje się badanie szybkości przewodzenia we włóknach ruchowych i czuciowych. ( elektroneurografię tzw. NCS)

Nerwoból (ból neuropatyczny) jakie są objawy?

Ból neuropatyczny, nerwoból to ból spowodowany urazem lub chorobą obwodowego lub ośrodkowego układu nerwowego.

Ile trwa nerwoból

  • Może pojawiać się spontanicznie, samoistnie, szczególnie w porach wieczornych lub nocnych. Może również pojawić się w wyniku zadziałania bodźca prowokującego ból. Np. mechanicznego, termicznego lub chemicznego. Może mieć również charakter ciągły.
  • Ma charakter przewlekły i uporczywy. Często zmienny. Utrzymuje się mimo wygojenia tkanek. Zależy m.in od emocji, lęku, warunków pogodowych.

Jak rozpoznać nerwoból (ból neuropatyczny)

  • Jeśli Twój ból ma charakter: piekący, palący, pulsujący, przeszywający, kłujący, szarpiący, rozrywający, ściskający, miażdżący prawdopodobnie ma on charakter neuropatyczny. Pacjenci często opisują go jako: mrowienie, drętwienie, „jakby pchnięcie nożem” „rażenie prądem”.

Jak leczyć nerwoból

  • Jest trudny w leczeniu farmakologicznym. Typowe leki przeciwbólowe nie działają w tego rodzaju bólu.

Czytaj dalej, a dowiesz się: dlaczego w leczeniu bólu stosujemy leki przeciwpadaczkowe i przeciwdepresyjne, jakie są ich najczęstsze działania niepożądane, oraz jak uczynić leczenie skuteczniejszym.

W jakich schorzeniach i chorobach występuje nerwoból (ból neuropatyczny)?

  • Ból neuropatyczny możemy podzielić na:
    • obwodowy
    • ośrodkowy

Obwodowy ból neuropatyczny występuje zazwyczaj w następujących schorzeniach:

Jeśli cierpisz na jedną z wymienionych chorób, na pewno zetknąłeś się już z diagnostyką i leczeniem bólu neuropatycznego:

  • półpasiec, neuralgia popółpaścowa
  • zespół bólowy dolnego odcinka kręgosłupa (dowiedz się jak skutecznie leczyć ból pleców)
  • przetrwały ból pooperacyjny
  • bolesna neuropatia cukrzycowa
  • choroby nowotworowe (w ok. 19-40% z nich ból ma komponentę neuropatyczną) (w linku znajdziecie więcej informacji o leczeniu bólu w przebiegu nowotworu)
  • bolesna neuropatia obwodowa wywołana chemioterapią lub radioterapią (więcej przeczytasz TUTAJ)
  • ucisk nerwu rdzeniowego np. przez fragment jądra miażdżystego (przeczytaj więcej o leczeniu bólu kręgosłupa)
  • neuralgia nerwu trójdzielnego
  • neuralgia nerwów potylicznych
  • bolesne bóle korzeni lub splotów nerwowych
  • mieszane zespoły bólu neuropatycznego
  • fibromialgia (poznaj metody diagnozowania i leczenia fibromialgii)
  • przewlekłe bóle głowy (przeczytaj również o 33 różnych przyczynach bólów głowy)
  • wieloobjawowy miejscowy zespół bólowy
  • zespół cieśni nadgarstka
  • neuropatia w przebiegu HIV

Ośrodkowy ból neuropatyczny towarzyszy:

  • Stwardnieniu rozsianemu
  • Bólom fantomowy (po amputacji)
  • Po udarze
  • W urazach rdzenia kręgowego
  • Chorobie parkinsona

Jak powstaje nerwoból?

Ból neuropatyczny związany jest z naruszeniem i uszkodzeniem struktur układu nerwowego. Oto najczęstsze jego przyczyny:

Patologiczne ogniska pobudzeń w nerwie

  • Po pierwsze, we włóknach nerwowych tworzą się patologiczne ogniska pobudzeń. (pączkowanie włókien nerwowych). Powstają w nich samoistnie impulsy bólowe. Takie ogniska pojawić się mogą w nerwach obwodowych lub w ośrodkowym układzie nerwowym. (W zdrowym organizmie nie występują w ogóle).
    • W takiej sytuacji, w leczeniu stosujemy leki, które wygaszają lub zmniejszają aktywność tych „punktów zapalnych”. Idealnie nadają się do tego leki, które mogą wpływać na przepływ impulsu we włóknach nerwowych. Stąd wysoką skuteczność wykazują leki przeciwpadaczkowe czy przeciwdepresyjne.

Dysfunkcja naturalnego układu przeciwbólowego

  • Po drugie, dochodzi do dysfunkcji naturalnego układu przeciwbólowego w naszym organizmie (czyli zstępujących dróg kontroli bólu). Biegną nim impulsy nerwowe od mózgu na obwód. Przekazują informację kiedy blokować odczuwanie bólu. Układ ten odpowiada za kontrolę i hamowanie odczuwanego bólu w naszym organizmie. Dlatego, bardzo ważne jest, aby działał prawidłowo.
    • Jeśli chcemy poprawić skuteczność układu blokującego ból stosujemy leki z różnych grup m.in wpływające na układ noradrenergiczny, serotoninergiczny lub kannabinoidowy.

„Przewrażliwienie” układu nerwowego

  • Po trzecie, rozwija się obwodowa i ośrodkowa sensytyzacja. Czyli takie zmiany w układzie nerwowym, które prowadzą do niekontrolowanego szerzenia się informacji bólowej po organizmie. Neurony stają się nadwrażliwe na bodźce.
    • Upraszczając, w normalnych warunkach tylko jedna konkretna grupa neuronów zaangażowana jest w przekazywanie informacji o bólu do mózgu. Jednakże, w wyniku sensytyzacji (uwrażliwienia) dochodzi do zjawiska, w którym również struktury leżące nieopodal tych nerwów, przekazują informację bólową. Powstają patologiczne połączenia między nerwami. Impuls bólowy szerzy się niczym „plotka”. A ból obejmuje coraz większe obszary ciała.
    • Nadmiar informacji „zalewa mózg”. Bombardowany taką ilością, nie potrafi precyzyjnie ocenić źródła bólu, ani wytłumić go. Paradoksalnie sytuacje, które pierwotnie nie powodowały dolegliwości bólowych np. delikatny dotyk, muśniecie ubrania stają się dla chorego bardzo bolesne.

Jak powstaje ból neuropatyczny?

W tabelce poniżej znajdziecie zestawienie najczęstszych objawów bólu neuropatycznego, ich potencjalnej przyczyny oraz najskuteczniejszych połączeń lekowych stosowanych w ich leczeniu. Jeśli korzystasz właśnie z telefonu, dla większej czytelności tabeli, ustaw go horyzontalnie. 😉

TYPOWE OBJAWY

PRZYCZYNA BÓLU

NAJSKUTECZNIEJSZE LEKI

Ból napadowy, strzelający, kłujący.

Ogniska patologicznych pobudzeń

przeciwpadaczkowe, lidokaina, przeciwdepresyjne

Ból samoistny, piekący, palący.

Ogniska patologicznych pobudzeń +uwrażliwienie obwodowe+ dysfunkcja układu przeciwbólowego.

przeciwpadaczkowe, lidokaina, przeciwdepresyjne, leki podawane powierzchniowo.

Nieprzyjemne odczucia: drętwienia, mrowienia, zimino (Dyzestezje)

Ogniska patologicznych pobudzeń

przeciwpadaczkowe, lidokaina, przeciwdepresyjne, blokery kanałów Na

Nieprawidłowe odczucia, nie określane jako nieprzyjemne (Parestezje)

Ogniska patologicznych pobudzeń

przeciwpadaczkowe, lidokaina, przeciwdepresyjne

Ból pod wpływem dotyku, zimna, czy innego bodźca, który normalnie nie wywołuje bólu (Alodynia)

Ogniska patologicznych pobudzeń +uwrażliwienie obwodowe+ dysfunkcja układu przeciwbólowego.

leki podawane powierzchniowo: (lidokaina, 8% kapsaicyna, Emla, ASA,doksepina), toksyna boulinowa, blokada układu współczulnego, ketamina

Nadmiernie nasilone odczuwanie doznań bólowych (Hiperalgezja)

Ogniska patologicznych pobudzeń +uwrażliwienie obwodowe+ dysfunkcja układu przeciwbólowego.

przeciwpadaczkowe, lidokaina, przeciwdepresyjne, metylprednizolon, ketamina

Jak leczymy ból neuropatyczny?

Jeśli lekarz chce rozpoznać ból neuropatyczny, musi stwierdzić w badaniu:

  • Po pierwsze, charakterystyczny obraz kliniczny
  • Po drugie, związek z choroba lub uszkodzeniem układu nerwowego.

Leczenie bólu neuropatycznego polega na:

Diagnozowanie bólu neuropatycznego

  • Po pierwsze, na ustaleniu mechanizmu powstawania bólu.

Pomagają w tym specjalne kwestionariusze np. DN4, PD-Q, LANSS. Odpowiadając na zawarte w nich pytania, możemy określić prawdopodobieństwo występowania bólu neuropatycznego w danym przypadku. Są to tzw. skale przesiewowe.

Jeśli chcesz sprawdzić, czy Twój ból ma cechy bólu neuropatycznego, zapraszam do wykonania interaktywnych testów. Znajdziesz je w zakładce diagnostyka bólu. Jeśli w teście DN4 uzyskałeś >4 punktów, lub w LANSS >12 wynik ten sugeruje występowanie u Ciebie bólu neuropatycznego. Powinieneś skonsultować wynik testu z lekarzem w poradni leczenia bólu.

  • Po drugie, wykonuje się ocenę kliniczną bólu. Określamy umiejscowienie, promieniowanie, charakter, natężenie bólu. Warto również ustalić czynniki, które łagodzą lub nasilają dolegliwości bólowe.
  • Po trzecie, często wykonujemy badanie fizykalne, które ocenia:
    • czucie dotyku, kłucia, ucisku
    • niskiej i wysokiej temperatury
    • wibracji
  • Po czwarte, w niektórych przypadkach ważna jest również ocena badań obrazowych. Pozwala określić np. czy guz nowotworowy nacieka na nerwy obwodowe, lub sploty nerwowe.
    • Niekiedy wykorzystujemy badania pomocnicze: elektromiograficzne, przewodzenia nerwowego, potencjały wywołane. W większości przypadków, wystarczająca jest jednak sama ocena kliniczna.
  • Po piąte, oceniamy skuteczność dotychczas stosowanego leczenia. Zwracam uwagę, czy stosowane były odpowiednio wysokie dawki leków i w odpowiednio długim czasie.

Częstym błędem w leczeniu bólu neuropatycznego jest stosowanie za niskich dawek leków. Pamiętajmy, leki te wykazują swoja dobrą skuteczność dopiero w odpowiednio wysokiej dawce. Kolejnym problemem jest zbyt krótkie stosowanie leku. Większość tych leków, aby uzyskać ich efekt łagodzący ból wymaga przyjmowania ich przez okres co najmniej kilku tygodni. Niestety pacjenci, którzy nie zostali o tym wcześniej poinformowani, przerywają leczenie po kilku dniach, jeśli nie widzą jego efektów.

  • Finalnie bardzo ważne jest również monitorowanie procesu leczenia. Na kolejnych wizytach pacjent ocenia natężenie bólu wykorzystując skale oceny bólu. Ocenia również wpływ bólu na jakość życia.

Kiedy leczenie bólu neuropatycznego jest najbardziej skuteczne?

Jeśli uzyskamy zmniejszenie natężenia bólu, tak aby oceniany był na <4 w skali NRS (natężenie bólu oceniane w skali od 0 do 10), lub jeśli ból zmniejszył się o 30% w stosunku do jego początkowego natężenia.

Leki stosowane w leczeniu bólu neuropatycznego. Przeciwpadaczkowe i przeciwdepresyjne leki stosowane w leczeniu bólu.

W farmakologicznym leczeniu bólu neuropatycznego stosujemy różne leki o odmiennych mechanizmach działania. Niejednokrotnie pacjenci zdziwieni są, że zgłaszając się do lekarza z bólem, otrzymują zalecenia stosowania leku przeciwpadaczkowego, przeciwdepresyjnego czy znieczulającego. Stosowanie leków, które działają w odmienny sposób pozwala na wzajemne ich połączenie. Dzięki temu uzyskujemy zdecydowanie lepsze wyniki terapii.

Ból neuropatyczny leczenie
LEKI STOSOWANE W LECZENIU BÓLU NEUROPATYCZNEGO

Stosowane leczenie dobieramy zawsze w oparciu o natężenie dolegliwości bólowych. Załączona infografika przedstawia leki stosowane w przypadku bólu o:

PIERWSZA LINIA LECZENIA BÓLU NEUROPATYCZNEGO

Słabym natężeniu (Numeryczna skala bólu NRS 1-3):

  • leki przeciwpadaczkowe: gabapentyna i pregabalina
  • leki przeciwdepresyjne: duloksetyna, wenlafaksyna, amitryptylina

DRUGA LINIA LECZENIA BÓLU NEUROPATYCZNEGO

W przypadku silnych bóli (NRS 4-6)

  • tramadol
  • leki przeciwpadaczkowe: gabapentyna i pregabalina
  • leki przeciwdepresyjne: duloksetyna, wenlafaksyna, amitryptylina
  • oraz dodatkowo: lidokaine we wlewie dożylnym,
  • lidokaine w postaci plastrów, 8% kapsaicynę w postaci plastrów

TRZECIA LINIA LECZENIA BÓLU NEUROPATYCZNEGO

Przy bólach bardzo silnych (NRS 7-10)

  • silne opioidy: oksykodon, buprenorfinę, metadon, tapentadol, morfinę
  • leki przeciwpadaczkowe: gabapentyne, pregabaline, karbamazepinę, kwas walproinowy, topiramat.
  • leki przeciwdepresyjne: duloksetyna, wenlafaksyna, amitryptylina, paroksetynę, fluoksetynę, escitalopram.
  • lidokaine we wlewie dożylnym,
  • toksynę botulinową

Jeśli nie uzyskujemy satysfakcjonujących efektów leczenia pomimo stosowania leków z pierwszej, drugiej i trzeciej linii do terapii dołączamy:

W wybranych zespołach bólowych, lub w przypadku braku skuteczności leczenia bólu neuropatycznego stosujemy techniki interwencyjne: termolezję, kriolezję, neurolizę, stymulację struktur układu nerwowego.

Działania niepożądane koanalgetyków

Leki stosowane w leczeniu bólu neuropatycznego nie są wolne od działań niepożądanych. Możemy zmniejszyć ryzyko ich pojawienia się jeśli stopniowo zwiększamy dawkę leku (miareczkowanie dawki). Niekiedy objawy uboczne tych leków wynikają z interakcji, w jakie wchodzą one z innymi stosowanymi równocześnie lekami. Dlatego, bardzo ważne jest, aby leczenie takie prowadził lekarz specjalizujący się w leczeniu bólu. Specjalista w poradni leczenia bólu szybko zidentyfikuje przyczynę działań niepożądanych. Odpowiednio zmodyfikuje leczenie, tak aby było nie tylko skuteczne, ale i bezpieczne dla pacjenta.

Ból neuropatyczny- czy jest leczony skutecznie?

  • Większość leków stosowanych w terapii bólu neuropatycznego wymaga miareczkowania dawki tzn. powolnego jej zwiększania, aż do uzyskania skutecznego efektu przeciwbólowego.
    • Z uwagi na farmakokietykę jak i mechanizmy działania leków, na ich efekty przyjdzie nam poczekać od ok. 7-10 dni (w przypadku pregabaliny), do nawet 2 miesięcy ( w przypadku gabapentyny).
    • Na tym etapie leczenia (miareczkowanie dawki) konieczne należy uzbroić się w cierpliwość. Pośpiech jest złym doradcą. Powolne zwiększanie dawki odwleka w czasie pozytywne efekty terapii, jednakże pozwala na uniknięcie większości działań niepożądanych związanych z danym leczeniem.

Kiedy rozpocząć leczenie bólu neuropatycznego w poradni leczenia bólu?

W tym miejscu wspomnę również, iż na skuteczność prowadzonej terapii w dużej mierze wpływ ma moment jej rozpoczęcia. Jeśli tuż po wystąpieniu bólu neuropatycznego rozpoczniemy jego leczenie, szansa na szybkie poradzenie sobie z dolegliwościami jest całkiem duża. Tymczasem jeśli ból neuropatyczny trwa miesiącami lub latami, patologiczne wzorce bólu zdążyły się już utrwalić. Ból będzie trudny w leczeniu. Niestety, pacjenci bardzo późno zaczynają szukać pomocy w przypadku wystąpienia bólu neuropatycznego. Leczenie zazwyczaj rozpoczyna się ze znacznym opóźnieniem. Statystyki mówią, że jedynie u 50 % chorych udaje się uzyskać ulgę w dolegliwościach bólowych.

Podziel się z innymi
Follow Lek. Anna Kociszewska-Bald:

Lekarz specjalista Anestezjologii i Intensywnej Terapii

Lekarz specjalista Anestezjologii i Intensywnej Terapii. Specjalizuję się w leczeniu bólu w chorobach przewlekłych i onkologicznych.

Latest posts from

2 Responses

  1. Jadwiga
    | Odpowiedz

    Dzień dobry, dwa lata temu pojawił się u mnie bardzo silny ból z przodu na tułowiu oraz z tyłu na plecach. Dodatkowo miałam wtedy temperaturę oraz bóle głowy. Leki zapisane przez lekarza pierwszego kontaktu nie pomagały. Po kilku dniach pojawiła się swędząca wysypka. Okazało się, że złapałam półpaśca. Lekarz zapisał mi acyklowir. Zmiany wygoiły się. Niestety od tego czasu wciąż dokuczają mi kłujące bóle w tej okolicy. Czasem nawet dotyk ubrania powoduje okropne pieczenie. Bóle najbardziej męczą mnie w nocy. Stosowałam już wszystkie leki przeciwbólowe dostępne bez recepty, ale nie pomagają. Zniszczyły mi żołądek. Proszę o pomoc. Czy to może być ból neuropatyczny? Jak to leczyć?

    • Lek. Anna Kociszewska-Bald
      | Odpowiedz

      Pani Jadwigo, neuralgia popółpaścowa występuje mniej więcej u 12 % chorych, którzy przebyli półpasiec. Choroba ta częściej dotyka osób starszych. Dolegliwości mogą mieć różny charakter np. palenia, kłucia, pieczenia. W miejscu gdzie występowały pęcherzyki i zmiany skórne w ostrej fazie choroby mogą pojawić się zaburzenia czucia. Czasem ból sprowokowany jest przez dotyk czy temperaturę. Mogą również występować miejsca, w których czucie jest osłabione. Dolegliwości mają charakter napadowy, nasilają się jednak zwykle w wieczorem.

      Kluczowe jest, aby leczenie rozpocząć jak najwcześniej. Najlepiej już w ostrej fazie choroby (kiedy występują jeszcze wykwity skórne).
      Typowe leki przeciwbólowe okazują się zazwyczaj nieskuteczne w przypadku neuralgii popółpaścowej. W terapii wykorzystujemy leki o różnych mechanizmach działania. m.in przeciwpadaczkowe, przeciwdepresyjne, antagonistów NMDA oraz leki działające powierzchniowo.

      Zapraszam Panią do poradni leczenia bólu. Po dokładnym badaniu i potwierdzeniu bólu neuropatycznego zostanie Pani przedstawiony plan leczenia.

Leave a Reply

5 × 1 =